CliëntgegevensGeslacht *ManVrouwNiet geregistreerdGeboortedatum *Naam *BSN *E-mailadres *Phone *Huisnummer *ToevoegingStraat *Woonplaats *Postcode *Ouder/verzorgerNaam *Straat *Woonplaats *Postcode *Telefoonnummer *E-mailadres *Geslacht *ManVrouwNiet geregistreerdCliëntrelatie *VaderMoederPleegouderVoogdZoon/DochterFamilieBewindvoerderAndersTweede ouder/verzorgerNaam *StraatWoonplaatsPostcodeTelefoonnummerE-mailadresGeslachtManVrouwNiet geregistreerdCliëntrelatieVaderMoederPleegouderVoogdZoon/DochterFamilieBewindvoerderAndersGezinssamenstellingBij wie ligt het gezag over het kind?Zijn de ouders gescheiden?JaNeeWat is de gezinssamenstelling?Gewenste vorm van zorgGewenste zorg *Dagbehandeling of dagbestedingNaschoolse begeleiding + Zaterdag begeleidingIndividuele begeleidingOuder-/ systeembegeleidingGewenste dagen *MaandagDinsdagWoensdagDonderdagVrijdagZaterdagZondagSchoolNaam schoolContactpersoon schoolAlgemeenHeeft u kind allergieën?Heeft uw kind een speciaal dieet?Gebruikt uw kind medicatie?Is uw kind zindelijk?JaNeeIs uw kind gevaccineerd?JaNeeWelke vaccinaties heeft uw kind gehad?Is uw kind voor aansprakelijkheid verzekerd (AVP)?Heeft uw kind een zwemdiploma?JaNeePrivacyMag uw kind op de foto?JaNeeMag uw kind op video voor trainingsdoeleinden?JaNeeMag uw kind met foto/videomateriaal op sociale media?JaNeeMag uw kind op foto/videomateriaal gezet worden, waarbij dit materiaal alleen naar u gaat?JaNeeReden van aanmeldingReden van aanmeldingToestemming voor contact voor de aanmeldingJaNeeVerzendenAarzel dan niet, vul in dit veld.